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CANCER DU SEIN
EXAMEN CLINIQUE TUMEURS BENIGNES TUMEURS MALIGNES POINTS FORTS
 
Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins.
C'est la première cause de mortalité entre 35 et 55 ans.
Il est plus fréquent chez les femmes appartenant à un groupe à risque.
Deux nodules du sein sur trois sont bénins, mais la bénignité ne pourra être affirmée qu'après des explorations rigoureuses centrées sur un examen anatomopathologique.
 
La démarche diagnostique doit être la même devant tout nodule :
- examen clinique,
- examens complémentaires : mammographie, échographie, cytoponction.
 
Le diagnostic à des stades précoces, grâce à des mesures de dépistage, est l'élément le plus important dans l'amélioration du pronostic.
Le cancer du sein non invasif, avec preuve histologique, est une maladie locale du sein. A l'inverse, les formes invasives doivent être considérées comme des maladies générales.
Nous étudierons l'examen clinique devant une tumeur du sein, les tumeurs bénignes puis les tumeurs malignes du sein.
 
EXAMEN CLINIQUE
Il est systématique à chaque consultation.
Tout médecin doit pratiquer un examen mammaire, même simple.
 
A - INTERROGATOIRE
-Date de découverte de la tumeur.
-Modifications depuis les 6 derniers mois.
-Recherche de facteurs de risque (QS).
-Durée et régularité des cycles ou date de la ménopause.
 
B - EXAMEN PHYSIQUE
-Bilatéral et comparatif.
-La patiente est torse nu, assise, bras ballants puis levés.
-L'examen est ensuite pratiqué sur la patiente debout puis couchée.
 
1. Inspection
Avec un bon éclairage, de face, de profil puis à jour frisant.
 
Recherche :
-Une ride, un plissement, une rougeur, un aspect en peau d'orange ou une dépression de peau lors de la mobilisation,
- Une modification de la circulation sous-cutanée,
- Sur le mamelon : une rétraction, un écoulement spontané, un aspect framboisé eczématiforme d'une maladie de Paget (associée à un cancer sous-jacent).
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2. Palpation
-Se fait doigts à plat.Quadrant par quadrant, y compris la région para mammaire et le prolongement axillaire.
-Il précise la consistance des glandes et leur caractère homogène ou non.
-S'il palpe un nodule, il précise son caractère : ferme ou dur, régulier ou non, bien ou mal limité,
-On mesure sa taille dans son plus grand diamètre, et on note le siège précis dans le sein sur un schéma daté.
 
Recherche une adhérence :
- A la peau : dépression provoquée par la mobilisation de la tumeur ou de la peau en regard,
- Un mamelon : attiré ou déformé lors de la mobilisation de la tumeur ou mobilisation de la tumeur lors de celle du mamelon,
- Au grand pectoral : en le faisant se contracter par une adduction contrariée (manoeuvre de Thillaux). La tumeur ne suit pas normalement les mouvements du muscle sauf si elle lui est adhérente, à la paroi thoracique : la tumeur est fixée en profondeur, même quand le muscle est relâché.
 
Recherche d'un écoulement mamelonnaire provoqué par la pression du mamelon ou d'un des quadrants du sein.
- Palpations des creux axillaires :
- Elle racle le grill costal en dedans,
- L'examinateur insinue ses doigts vers le sommet du creux axillaire, en arrière du tendon du muscle grand pectoral, puis termine par la face externe,
- Recherche d'une ou plusieurs adénopathies dont on précisera le caractère (banales, dures et régulières = suspectes, mobiles ou fixées entre elles ou aux autres éléments du creux axillaire).
- Palpation des creux sus claviculaires.
 
3. Reste de l'examen général
 
TUMEURS BENIGNES
Ce sont les tumeurs les plus fréquentes. Elles peuvent être isolées ou associées à un cancer du sein.
 
A - FIBRO-ADENOME DU SEIN
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1. Anatomopathologie
Macroscopiquement, ce sont des tumeurs de la taille variable, parfois multiples, fermes et élastiques, avec un plan de clivage avec le reste du sein.
Ce sont des tumeurs épithéliales et conjonctives.
Il n'y a pas d'atypie cellulaire.
 
2. Epidémiologie
C'est la plus fréquente des tumeurs bénignes du sein.
L'adénofibrome est la tumeur de la jeune fille et de la femme de moins de 40 ans.
 
3. Circonstances de découverte
Découverte lors de l'examen systématique ou autopalpation.
 
4. Signes cliniques
Les fibroadénomes peuvent déformer le sein s'ils sont assez volumineux ou sous-cutanés.
A la palpation, c'est une tumeur bien limitée, élastique et ferme, arrondie ou ovalaire, quelquefois polycyclique. Elle est mobile par rapport au reste du sein, à la peau et au plan profond.
Ils peuvent être bilatéraux ou multiples dans le même sein.
Ils ne s'accompagnent pas d'adénopathies suspectes.
 
5. Examens complémentaires
a) mammographie
Pas toujours faciles car les seins d'une patiente jeune sont denses, d'où un intérêt limité.
Les fibroadénomes donnent des opacités homogènes de même taille que la tumeur palpée, sans calcifications suspectes.
Elle recherche d'autres lésions infra cliniques dans le même sein et le sein controlatéral.
 
b) échographie
C'est une tumeur solide et bien limitée : lacune hypoéchogène à contours nets sans renforcement postérieur.
C'est un examen de choix chez les femmes jeunes chez qui les seins sont trop denses à la mammographie.
 
c) cytoponction
Confirme que la tumeur est solide (pas de modification de volume). La cytologie ne retrouve pas de signe de malignité ou d'atypie.
 
d) histologie définitive
Uniquement s'il y a un geste chirurgical.
C'est le seul examen qui peut affirmer l'absence de malignité.
 
6. Evolution
Les fibroadénomes ont tendance à augmenter de volume et à récidiver.
Ils peuvent varier au cours du cycle.
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7. Traitement
Il peut être médical par la prescription d'un progestatif.
Il peut être chirurgical, où l'ensemble de la tumeur est réséquée et envoyée en histologie.
Il peut ne reposer que sur la surveillance.
Indication d'abstinence thérapeutique et de surveillance simple :
-Femme de moins de 35 ans,
-Aucun antécédent personnel ou familial de cancer du sein,
-Pas de discordance entre l'examen clinique, l'imagerie et la cytoponction.
 
B - MALADIE FIBROKYSTIQUE DU SEIN
C'est la plus fréquente des mastopathies bénignes, elle est également appelée dystrophie fibrokystiques ou maladie de Reclus.
 
1. Anatomopathologie
Elle associe de façon variable deux types de lésions dystrophiques :
-Hyperplasie simple de l'épithélium galactophorique (composante glandulaire), sans anomalie nucléaire ou mitose anormale,
-Sclérose conjonctive : elle est responsable des douleurs et de la compression des canaux galactophores, à l'origine de formations kystiques de tailles variables
Elle est responsable d'un tissu glandulaire dense avec des petits kystes et parfois des kystes plus importants.
 
2. Epidémiologie
Elle est 7 à 8 fois plus fréquente que le cancer du sein
Le terrain de cette maladie est le même que celui du cancer du sein ; l'association des deux n'est donc pas rare et rend la prise en charge de ces patientes parfois difficile.
Elle survient le plus souvent après 35 ans et disparaît à la ménopause.
 
3. Circonstances de découverte
Mastodynies permanentes ou à renforcement prémenstruel.
Ecoulement mamelonnaire surtout provoqué, souvent bilatéral et pluri-canalaire , d'un liquide foncé, brunâtre ou verdâtre.
Découverte par le médecin ou la patiente d'une zone anormale.
 
4. Examen clinique
L'inspection est le plus souvent négative ou montre à jour frisant un ou plusieurs nodules sous-cutanés.
La palpation découvre :
- soit un ou plusieurs nodules arrondis, isolés et bien limité, fermes, durs ou fluctuants.
- soit un placard dense plus ou moins homogène, parfois grumeleux ou micronodulaire aux limites imprécises.
Ces lésions sont permanentes mais subissent des variations de taille et de consistance au cours du cycle.
 
5. Examens complémentaires
Ils sont capitaux, car la suspicion clinique de cancer peut être forte et la maladie fibrokystique du sein est un diagnostic d'élimination.
 
a) Mammographie
Examen de base, elle est impérative.
Elle peu montrer :
-Un nodule isolé,
-Des nodules multiples avec parfois des calcifications de grandes tailles irrégulières,
-Une zone dense inhomogène, parfois réticulée, parsemée de nodules arrondis de petite taille ou plus gros, parfois associée à des micros calcifications rendant le tableau suspect.
Elle recherche des foyers de cancer infra clinique dans le même sein ou dans le sein controlatéral.
 
b) Echographie
Si le sein est trop dense.
Image de nodules associés à des formations kystiques.
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c) Cytoponction
Le liquide ramené doit être envoyé en cytologie.
Elle a peu d'intérêt en cas de placard.
 
d) Examen cytologique d'un écoulement
Retrouve ici des cellules galactophoriques sans atypie.
Est souvent acellulaire.
 
e) Exérèse chirurgicale
Difficile car comme c'est une maladie du sein, les récidives sont nombreuses et la chirurgie est rapidement mutilante.
Que s'il y a un doute ou une discordance entre les différents éléments diagnostiques.
 
6.Evolution
Les lésions peuvent rester stables ou s'aggraver en pré ménopause puis enfin se stabiliser.
Elles n'évoluent pas vers le cancer mais les deux peuvent coexister.
 
7.Traitement
a) Méthodes
Exérèse biopsique pour avoir une preuve histologique.
Traitement par progestatifs par voie locale, générale ou mixte.
 
b) Indication
Dépend de la gravité de la maladie.
Les kystes peuvent être ponctionnés pour étude cytologique du liquide.
Une maladie fibrokystique franche peut bénéficier d'un traitement progestatif pendant 6 mois.
Les zones irrégulières bénéficieront d'une exérèse chirurgicale d'emblée ou après ponction ou traitement progestatif.
Dans tous les cas, surveillance stricte clinique.
Mammographie avec ou sans échographie.
Ponction et biopsie au moindre doute.
 
C - AUTRES TUMEURS BENIGNES
1. Tumeurs phyllodes
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a) Anatomopathologie
C'est une tumeur mixte, épithéliale et conjonctive.
Elles regroupent des tumeurs d'agressivité variables, allant des types 1, parfaitement bénignes, aux types 4 appelés sarcome phyllode.
 
b) Epidémiologie
Les tumeurs touchent la femme le plus souvent à la puberté ou en péri ménopause.
 
c) Clinique
Ce sont de volumineuses tumeurs à croissance rapide.
 
d) Mammographies
Elles donnent des opacités homogènes, denses et arrondies.
 
e) Evolution
Risque de récidive avec un autre niveau d'agressivité.
 
f) Traitement
Exérèse chirurgicale passant en zone saine.
Du fait de la taille des tumeurs phyllodes, la chirurgie peut poser de graves problèmes esthétiques.
En cas de sarcomes, le traitement repose sur la mastectomie sans curage axillaire.
 
2. Kyste solitaire du sein
C'est une cavité close développée aux dépens d'un galactophore.
Il survient essentiellement en péri ménopause.
A la palpation, c'est un nodule arrondi ou polycyclique, régulier et mobile, sans signe cutané.
L'échographie est l'examen de choix, montrant une image transsonore à bords nets, avec un renforcement postérieur. Le tout sans végétation intra kystique.
Cytoponction : ramène un liquide citrin adressé en cytologie. Elle doit affaisser complètement le kyste. Il est possible par la suite d'injecter de l'air dans la cavité afin de vérifier le caractère régulier de la paroi du kyste.
Exérèse en cas d'anomalie cytologique ou échographie.
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3. Adénose sclérosante
C'est la multiplication des terminaisons canal aires avec leurs bases épithéliales.
Donne à l'échographie des lacunes irrégulières plus ou moins une atténuation postérieure des ultrasons.
Nécessite une biopsie d'exérèse.
-Hyperplasie adénomateuse
C'est la confluence de plusieurs foyers d'adénose.
Survient préférentiellement chez la femme jeune ou en post-partum.
Donne une formation nodulaire bombante ou en verre de montre, à limites imprécises.
L'échographie montre des lacunes hypo-échogènes .
Nécessite une biopsie d'exérèse.
 
5. Lipome
C'est "du sein dans le sein" : c'est une tumeur de tissus mammaire normal dans le sein.
Elle donne un nodule arrondi, régulier et bien limité, ferme, mobile plus ou moins douloureux.
 
6. Cytostéatonécrose
C'est une nécrose de tissus adipeux normale.
Elle survient le plus souvent chez la femme ménopausée.
Elle peut être spontanée ou post-traumatique.
Nécessite une biopsie d'exérèse.
 
TUMEURS MALIGNES
 
A - EPIDEMIOLOGIE
C'est le cancer le plus fréquent de la femme : une femme sur treize risque de faire un cancer du sein au cours de sa vie.
Il est responsable de 4% de la mortalité féminine et de 18% de la mortalité par cancer.
Il y a environ 25 000 nouveaux cas par an en France, avec une incidence annuelle estimée à 70 pour 100 000.
La fréquence du cancer du sein est variable selon les différents pays. La France est dans une situation intermédiaire entre les Etats-Unis (incidence de 83 pour 100 000) et je Japon (incidence de 10 pour 100 000).
 
B - FACTEURS DE RISQUE
 
1. Familiaux
Un cancer du sein chez la mère ou la sœur de la patiente multiplie le risque par 2 à 3.
Un cancer du sein la mère et la sœur multiplie le risque par 15.
Mais ils ne représentent que 5 à 10% des cancers du sein.
 
2. Personnels
Antécédents de cancers du sein, de l'ovaire, de l'endomètre, du colon ou du rectum.
Les cancers du sein et de l'endomètre surviennent sur le même terrain.
 
3. Vie génitale
Puberté précoce
Ménopause tardive (> 55 ans).
Nulliparité ou pauci parité.
Première grossesse tardive (> 35 ans).
 
4. Mastopathies bénignes
Hyperplasie atypique, qu'elle soit canalaire ou lobulaire.
Les papillomes intracanalaires multiples.
Ne sont pas à risque : Les fibroadénomes, les macro kystes, l'adénose, le papillome solitaire.
 
5. Contexte nutritionnel
Obésité chez les patientes ménopausées.
Les régimes riches en graisses.
 
6. Niveau socio-économique
Niveau de vie élevé.
Vie urbaine.
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7. Facteurs hormonaux
a) Hyperoestrogénie relative ou absolue
Rappel :
Les oestrogènes stimulent la croissance des canaux galactophores et du tissu conjonctif,
La progestérone induit la croissance et favorise la maturation des lobules glandulaires,
La prolactine favorise la production et la sécrétion de lait.
 
b) L' Hyperœstrogénie relative va entraîner des modifications du tissu mammaire.
Kystes simples (dilatation des canaux galactophores).
Hyperplasie des canaux.
Fibrose (développement irrégulier du tissu conjonctif).
L'association de ces modifications forme la maladie fibro-kystique dus sein.
Seule l'hyperplasie des canaux galactophores (hyperplasie canalaire ), surtout si l'hyperplasie est atypique, augmente le risque de cancer du sein.
Antécédents d'anovulation.
Ovaires micropolykystiques .
Traitement à base d'oestrogène seul.
Rares tumeurs à oestrogènes...
 
8. Irradiation
Seule l'exposition à de hautes doses de rayonnement.
Les mammographies n'entraînent pas d'augmentation démontrée du risque de survenue de cancer du sein.
 
C - LESIONS FRONTIERES
Elles incluent les hyperplasies atypiques et les cancers in situ.
Elles n'ont pas la même symptomatologie, ni même pronostic ou traitement.
 
1. Hyperplasies atypiques
C'est un état précancéreux.
C'est la prolifération épithéliale des lobules ou des canaux.
Elle donne une cytologie suspecte mais pas maligne.
 
2. Carcinome in situ
C'est un état pré invasif.
C'est un cancer n'infiltrant pas la membrane basale du canal ou du lobule.
Il ne donne pas d'envahissement ganglionnaire.
Les deux sont souvent multicentriques bilatéraux.
Leur fréquence dépend de la qualité du dépistage.
Le diagnostic est le plus souvent fait à partir de mammographies de dépistage, sur l'analyse histologique d'une lésion bénigne car ils ne donnent pas de signes fonctionnels ou physiques.
Mammographies :
Peuvent être normales,
Donnent des foyers micro calcifications suspectes,
Peuvent donner une image stellaire de petite taille ou simplement une désorganisation de la trame conjonctive.
Le risque d'évolution vers le cancer est fonction de la sévérité des atypies et dans tous les cas est le plus souvent lente.
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3. Traitement
Ce sont des maladies locales du sein, contrairement aux cancers invasifs.
Le traitement repose sur l'exérèse simple, passant en zone saine, ramenant l'anomalie radiologique (radiographie de la pièce opératoire pour s'assurer qu'elle contient les micros calcifications ou l'opacité).
Les formes étendues peuvent bénéficier d'une mastectomie.
 
D - CANCERS INVASIFS
1. Anatomopathologie
a) Epithélioma galactophorique
Il peut être in situ ou invasif.
C'est le type histologique de loin le plus fréquent.
Plusieurs formes sont possibles : commune, comédocarcinome, médullaire, tubulaire, cylindrome, colloïde, squirrhe atrophique de la femme âgée.
Il peut être inflammatoire, lié à la présence d'emboles lymphatiques disséminés avec invasion multiple. Il est à très haut risque métastatique.
 
b) Epithélioma lobulaire
In situ (alors volontiers bilatéral) ou invasif.
 
c) Maladie de Paget du mamelon
Elle est responsable de lésions eczématiformes du mamelon.
Elle correspond à une prolifération intra galactophorique.
 
d) Formes rares
Sarcomes phyllodes.
Autres sarcomes.
Lymphomes.
 
e) Degré de différenciation : c'est le grade histopronostique de Scarff et Bloom
Il prend en compte :
Le degré de différenciation cellulaire,
Le pléomorphisme des noyaux,
L'activité mitotique.
Il permet une classification en trois grades : I, II et III.
 
2. Circonstances de découverte
Découverte par la patiente d'une masse lors de l'autopalpation.
Découverte par le médecin sur les mammographies de dépistage ou à l'examen clinique.
Découverte sur le bilan de métastases d'un adénocarcinome ou d'adénopathies axillaires ou sus claviculaires.
 
3. Examen physique
a) La tumeur peut être d'aspect hautement suspect de cancer.
Dure, indolore, à contours irréguliers, adhérenciel à la peau ou au mamelon, parfois déjà fixée partiellement ou totalement au grand pectoral.
Présence d'adénopathies axillaires mobiles, dures, indolores.
 
b) Parfois la tumeur n'est pas palpable
Petite lésion de moins de 1 cm de diamètre.
Petite lésion dans un sein volumineux.
Lésion difficile à reconnaître parmi les remaniements d'une mastopathie fibro-kystique ou d'un phénomène cicatriciel (antécédent de chirurgie).
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c) Parfois la tumeur paraît particulièrement grave d'emblée
Cancer multifocal ou bilatéral.
Cancer très volumineux avec envahissement cutané.
Adénopathies axillaires manifestement malignes : dures, fixées entre elles ou aux parois du creux.
Cancer inflammatoire : inflammation localisée à la périphérie de la tumeur ou inflammation globale du sein, augmenté de volume dans son ensemble, rouge, chaud... (Mastite carcinomateuse).
 
d) Certaines formes cliniques de cancers ont une présentation particulière.
Révélés par un écoulement mamelonnaire, d'où la nécessité d'une étude cytologique de tout écoulement mammaire suspect. Il est souvent sanglant, mais peut être séreux.
 
Maladie de Paget.
Le squirrhe atrophique : tumeur de la femme âgée rétractant le sein.
 
4. Mammographie
 
a) L'image de cancer peut être typique
Opacité stellaire à contours spiculés, plus dense que le reste de la glande.
Peut contenir un ou plusieurs foyers de micro calcifications (de moins de 5 mm ).
De taille inférieure à celle de la palpation.
Avec des modifications cutanées en regard : œdème et rétraction.
Grand axe positif au plan cutané.
 
b) L'image peut être moins évocatrice ou trompeuse
Opacité à contours à peine irréguliers, pouvant être due à un authentique cancer ou à une hyperplasie adénomateuse.
Opacité parfaitement homogène, régulière, d'allure faussement bénigne (cancers colloïdes muqueux).
Simple augmentation de la densité d'un quadrant.
La mastite carcinomateuse donne un sein dense dans son ensemble avec un épaississement cutané et une infiltration des plans sous-cutanés.
Les cancers infra cliniques donnent :
 
5. L'échographie
Le cancer donne une image hypoéchogène aux contours irréguliers, avec une couronne d'échos péri tumorale et un cône d'absorption postérieur.
Son grand axe est positif au plan cutané.
 
6. La cytoponction
Elle n'a de valeur que si elle est positive (ramène des cellules tumorales).
Elle confirme le caractère solide de la tumeur.
 
7. La biopsie
C'est sur elle que repose le diagnostic car elle permet une étude histologique. Le diagnostic de cancer est histologique.
C'est soit une biopsie à l'aiguille tranchante ( Tru-cut ) ou tournante (Drill Biopsie), qui permettent une étude histologique d'une carotte de tissu tumoral, mais n'a de valeur que si elle est positive ; soit une biopsie exérèse, avec étude histologique extemporanée éventuelle.
L'indication est aisée en cas de nodule isolé solide.
Ailleurs, il repose sur des suspicions cliniques, mammographiques ou cytologiques sur des seins dystrophiques.
La biopsie fait donc le diagnostic de cancer et précise le type.
 
8. Evolution
Le cancer naît au niveau d'une cellule d'un canal galactophore ou d'un lobule sécrétoire.
Il évolue initialement dans la glande, vers la peau et les plans profonds.
Son temps de doublement est de 3 mois.
L'envahissement ganglionnaire se fait d'abord au creux axillaire homo latéral de bas en haut. La chaîne sus claviculaire est envahie une fois le relais du sommet du creux axillaire franchis.
L'extension à distance se fait par voie sanguine et peut être précoce. Elle est plus fréquente lorsque les ganglions axillaires sont envahis. Elle touche l'os, les poumons, le foie, le cerveau et les ovaires.
Le bilan d'extension comporte, en dehors de signes d'appel cliniques une scintigraphie osseuse, une radiographie pulmonaire, un bilan hépatique sanguin et une échographie hépatique, ainsi que le dosage de l'ACE et du CA 15-3.
Un cancer invasif est de ce fait considéré comme une maladie générale.
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9. Pronostic
a) Il dépend du stade TNM
T0 : pas de tumeur
T1 : tumeur < 2 cm
T2 : tumeur entre 2 et 5 cm
T3 : tumeur de plus de 5 cm
T4 : tumeur de toute taille avec extension à la paroi thoracique (T4a) ou à la peau (T4b). Le stade T4c associe les deux
Txt : éléments insuffisants pour classer la tumeur
N0 : pas de ganglion homolatéral palpé
N1 ganglions axillaires homolaréraux palpables
N2 : ganglions axillaires homo latéraux fixé
N3 : envahissement des autres chaînes ou oedème du bras
Nx : éléments insuffisants pour le classement
M0 : pas de signe de métastase
M1 : présence de métastase(s)
Mx : éléments insuffisants pour le classement
 
b) De l'évolutivité de la tumeur
PEV 0 : pas de poussée évolutive
PEV 1 : doublement de la tumeur en moins de 6 mois
PEV 2 : signes inflammatoires en regard de la tumeur (aspect peau d'orange localisé)
PEV 2 : signes inflammatoires en regard de la tumeur (aspect peau d'orange localisé)
PEV 3 : aspect inflammatoire de tout le sein
 
c) De son caractère multifocal ou bilatéral
 
d) De l'histologie
Taille anatomique de la tumeur
Type histologique : les cancers in situ sont de meilleur pronostic, et le pronostic est d'autant plus mauvais que la tumeur est indifférenciée.
Le grade histopronostique de Scarff et Bloom (SBR).
L'envahissement ganglionnaire, noté N+ si au moins un ganglion est envahi, N- sinon. L'envahissement des vaisseaux et lymphatiques péri tumoraux.
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e) De la présence ou non de récepteurs hormonaux
Concerne l'œstradiol et la progestérone.
Ces récepteurs sont au sein de la tumeur.
Avoir des récepteurs positifs est de meilleur pronostic.
f) De la circonstance de survenue
La découverte d'un cancer du sein au décours d'une grossesse est de mauvais pronostic.
 
10. Traitement
a) Méthodes
-Chirurgie :
Mastectomie avec la conservation du grand pectoral (Patey),
Tumorectomie , quadrantectomie...,
Associées à un curage axillaire.
 
- Radiothérapie :
Irradiation de la glande mammaire quand il n'y a pas eu de mastectomie. Elle vise le lit tumoral et le reste du sein,
De la paroi thoracique après mastectomie,
 
- Chimiothérapie :
C'est le premier traitement des formes évoluées ou le traitement complémentaire des formes à haut risque de récidives ou de métastases,
c'est une poly chimiothérapie, le plus souvent à base d'Adriamycine, de Cyclophosphamide , de Méthotrexate et de 5 fluoro-uracil ,
Elle est administrée en cures mensuelles pendant 6 mois.
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- L'hormonothérapie :
La castration : chirurgicale, par radiothérapie ou médicale,
les anti-oestrogènes : Tamoxifène ( Nolvadex ),
Les progestatifs à fortes doses...
Le traitement symptomatique :
Radiothérapie antalgique,
Ostéosynthèse de fractures pathologiques,
Traitement d'une hypercalcémie,
Antalgiques...
 
b) Indications
Chirurgie dans les formes opérables d'emblée
tumorectomie avec curage axillaire si la tumeur fait moins de 3 cm et n'est pas centrale,
mastectomie avec curage axillaire pour les autres.
Radiothérapie :post-opératoire sur le lit tumoral et le reste du sein en cas de tumorectomie,
sur la parois thoracique en cas de stade T3,
sur le creux axillaire si le curage est positif,
sur la chaîne mammaire interne pour les tumeurs centrales ou des quadrants internes.
Chimiothérapie :SBR III,N+,
embols tumoraux vasculaires ou lymphatiques
Hormonothérapie :
si les récepteurs sont présents,
chez la femme ménopausée,
à adapter à l'âge.
Les formes à ne pas opérer d'emblée sont :
T> 7 cm , N2, M1, PEV 2 ou 3,
Le diagnostic est alors fait à la biopsie,
Le traitement repose sur la chimiothérapie première plus ou moins hormonothérapie suivies d'une irradiation mammaire. L'indication opératoire sera revue après.
 
11. Surveillance après traitement initial
Rythme :
Tous les trois mois la première année, puis tous les quatre mois pendant 4 ans, puis tous les 6 mois.
Avec un examen clinique à la recherche de récidives locales, de métastases ou de cancer controlatéral.
Radiographie pulmonaire tous les 6 mois puis tous les ans, bilan hépatique sanguin régulier.
Dosages réguliers de l'ACE et du CA 15-3.
Mammographies tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans.
 
E - DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN
 
1. Principe
Il a pour objet d'améliorer le pronostic du cancer du sein grâce à un dépistage précoce des lésion précancéreuses, des lésion pré-invasives et des cancers invasifs de petites taille.
 
2. Méthodes
Examen clinique des seins par un médecin
Auto-palpation des seins par la patiente
Mammographie systématique :
toujours bilatérales, 3 incidences par sein (profil, oblique et face),
permet de suspecter des lésions infracliniques
une image suspecte doit conduire à une biopsie après repérage.
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3. Applications
Examen clinique à chaque consultation avec enseignement de l'autopalpation.
Mammographie au premier signe d'appel.
Mammographies systématiques à partir de 45-50 ans, puis tous les 2 ans si les premières sont normales.
Si la patiente a des facteurs de risque, le dépistage systématique par des mammographie sera débuté plus tôt (40 ans par exemple).
 
POINTS FORTS
Un tiers des tumeurs du sein sont des cancers.
Les tumeurs bénignes sont le plus souvent des adénofibromes , tumeurs mixtes (épithéliales et conjonctives) de la femme jeune. Elles sont respectées si la femme est jeune (moins de 35 ans) et qu'il n'y a aucune discordance entre la clinique, l'imagerie et la cytoponction.
Les autres tumeurs bénignes sont plus rares.
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent de la femme.
Il peut survenir à tout âge mais est plus fréquent en péri ménopause.
Les hyperplasies atypiques sont des stades précancéreux.
Les cancers in situ sont des stades pré-invasifs .
Le cancer invasif du sein doit être considéré comme une maladie générale.
Son traitement repose sur l'association de la chirurgie, de la radiothérapie et de la chimiothérapie plus ou moins hormonothérapie.
La surveillance après cancer du sein est longue et rapprochée, à la recherche de récidives, de cancer controlatéral ou de métastases.
Le dépistage systématique est clinique et mammographique .
Il permet de dépister certaines lésions précancéreuses, ainsi que les lésion infracliniques .
 
EXAMEN CLINIQUE TUMEURS BENIGNES TUMEURS MALIGNES POINTS FORTS